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未在保險公司指定醫院就醫,醫療險能否獲得理賠?

2019-06-24 340 分享到:

客戶W小姐的母親干農活時不慎摔傷,造成胳膊骨折,鄰居們幫忙送到一家民營骨科醫院就診。

W小姐之前通過我為其媽媽購買過意外險,事故發生后給我打電話咨詢,我告知理賠所需準備資料并建議轉院至縣人民醫院治療。

住院手術前前后后,共計花費醫療費用26565元

新農合報銷了17643元

民營醫院花費1228元

向保險公司提交理賠手續后,獲得保險公司賠償:

總花費26565元—新農合報銷17643—民營醫院花費1228=7694元

縣人民醫院的費用全部給報銷了,民營醫院花費的1228元以不符合保險公司指定醫院為由,沒給賠付。

未在保險公司指定醫院就醫,醫療險能否獲得理賠?

保險公司指定就診醫院為二級或二級以上公立醫院。

收到理賠通知書后,我提議可以向保險公司爭取一下,爭取的理由是:

1、客戶就醫雖非指定醫院,但應該考慮到事出緊急。

2、客戶第一天做的治療,比如拍片、石膏固定等措施,如果當時不做處理,在縣醫院也是需要處理的,而做了相關的措施,縣醫院并沒有再做,也相當于降低了在縣醫院的花費。

3、《保險法》司法解釋三第20條:保險人以被保險人未在保險合同約定的醫療服務機構接受治療為由拒絕給付保險金的,人民法院應予支持,但被保險人因情況緊急必須立即就醫的除外。

于是給保險公司客服打電話,客服登記后說理賠人員會給我回電話。

打電話那天是周五下午,下個周一就接到了保險公司的回電(我認為效率還是比較高的),說考慮到緊急就醫可以通融賠付,但客戶就醫是民營醫院,民營醫院的費用不太好控制,所以可以賠償50%。

我又重申了以上理由,并堅持要提高報銷比例,理賠人員說50%這是他們的權限,如果賠付比例高需要向上級申請,可以申請試一下,再回復我。

隔一天回復電話說最多賠付60%,也只能做到這一步了。

告知客戶結果后,客戶也比較滿意,遂與保險公司達成了協議。

通融賠付就是與保險公司的談判,談的好多賠一些談判的不好少賠一些。

與保險公司打官司,或者一哭二鬧三上吊的與保險公司鬧,也許賠的會比這高一些,但付出的精力會更大,客戶也說工作忙,沒這精力與保險公司交涉。

不戰而屈人之兵,獲得一些額外的理賠,也是不錯的事情。

更何況保險公司的這款產品性價比還是非常的高,大多數保險公司不賠的自費藥該產品也可以賠。

客戶的意外險到期了,續保的還是這款產品。

最后,提醒一下大家:

如發生意外事故,一定要去保險公司指定醫院就診,情況緊急需要就近就診的,也建議盡量選擇公立醫院,并在病歷上蓋急診章。待情況穩定后轉指定醫院進行后續的治療。

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